Tribunal mantém cobertura de tratamento oncológico por plano de saúde

O tribunal manteve a decisão que obrigou um plano de saúde a custear tratamento oncológico. A medida foi tomada devido à falta de comprovação da regularidade da restrição imposta pela operadora após a contratação.

Um beneficiário de plano de saúde teve a cobertura de seu tratamento oncológico negada sob alegação de Cobertura Parcial Temporária (CPT). A restrição foi comunicada pela operadora apenas após a formalização do contrato. A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura por doença preexistente e na manutenção da tutela de urgência para continuidade do tratamento oncológico.

A decisão fundamentou-se na ausência de prova de má-fé do beneficiário e na falta de exigência de exames prévios à contratação. Além disso, a operadora não demonstrou a regularidade da restrição de cobertura comunicada tardiamente, prevalecendo o risco à saúde do paciente.

A tese fixada no julgamento: “A ausência de pronunciamento judicial sobre multa cominatória e penalidades de cumprimento de sentença afasta o interesse recursal quanto às respectivas pretensões. A imposição de Cobertura Parcial Temporária deve observar os requisitos legais e regulatórios, sendo ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não demonstrada a má-fé do beneficiário nem exigidos exames médicos prévios, conforme a Súmula 609 do STJ. A ausência de demonstração da regularidade da CPT comunicada após a contratação, associada ao risco de comprometimento da continuidade do tratamento oncológico, justifica a manutenção da tutela de urgência”. A decisão reforça a proteção ao consumidor em casos de negativa de cobertura por doença preexistente, destacando a necessidade de comprovação de má-fé ou exames prévios pela operadora.